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DELAI D’APPARITION

OUI
NON

Guérison
Séquelles
Non rétabli
Autre

Le nouveau-né
La mère pendant la grossesse
La mère lors de l’allaitement

Médicamenteux
Non Médicamenteux
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Je déclare que les informations fournies dans ce formulaire sont véridiques et complètes à ma connaissance.

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